헌혈증서 신청서
1. 환자 인적사항
성명(상호)			생년월일 (사업자등록번호)
주 소	(연락처)
2. 신청 사유(개괄적으로 기입함)
3. 헌혈증서 신청 수량(매수) : 매
4. 진료 내역(해당 사항이 있는 경우에 기입함)
의료기관명		수혈일자(기간)		수혈량(unit)	수혈사유
위와 같이 헌혈 증서를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자(보호자) (인) 첨 부 1. 신분증 사본 (등, 초본) [주민등록번호 삭제 보관] 2. 환자(수혈자)와 신청자의 관계증명서류 [주민등록번호 삭제 보관] 3. 수혈내역확인가능 증빙서류 (병원발급) 4. 기타